El duelo es la respuesta a una pérdida: utilizamos este término en las pérdidas de salud, trabajo o incluso el país de origen al inmigrar, pero en estas líneas lo reservaremos para la pérdida más frecuente y probablemente más importante, la muerte de un ser querido.
La sociedad occidental en la que vivimos ha desechado justamente las rígidas imposiciones del luto, todas aquellas características del atuendo y el comportamiento exigibles al doliente, con sus plazos bien demarcados («luto» -negro riguroso, y después «alivio del luto»: negros y blancos, morados, grises y lilas) según la relación con el fallecido. Pero junto a esas exigencias ahora risibles también se nos han colado por el sumidero de la historia los sentimientos, las lágrimas y la pena que por supuesto siguen estando ahí cuando se nos muere alguien a quien queremos.
Hablemos entonces del duelo, o mejor aún, dejemos que hable el poeta:
(En Orihuela, su pueblo y el mío, se me ha muerto como del rayo Ramón Sijé, con quien tanto quería. Miguel Hernández, 10/1/1936, El rayo que no cesa).
Yo quiero ser llorando el hortelano
de la tierra que ocupas y estercolas,
compañero del alma, tan temprano.
Alimentando lluvias, caracolas
y órganos mi dolor sin instrumento.
a las desalentadas amapolas
daré tu corazón por alimento.
Tanto dolor se agrupa en mi costado,
que por doler me duele hasta el aliento.
Un manotazo duro, un golpe helado,
un hachazo invisible y homicida,
un empujón brutal te ha derribado.
No hay extensión más grande que mi herida,
lloro mi desventura y sus conjuntos
y siento más tu muerte que mi vida.
Ando sobre rastrojos de difuntos,
y sin calor de nadie y sin consuelo
voy de mi corazón a mis asuntos.
Temprano levantó la muerte el vuelo,
temprano madrugó la madrugada,
temprano estás rodando por el suelo.
No perdono a la muerte enamorada,
no perdono a la vida desatenta,
no perdono a la tierra ni a la nada.
En mis manos levanto una tormenta
de piedras, rayos y hachas estridentes
sedienta de catástrofes y hambrienta.
Quiero escarbar la tierra con los dientes,
quiero apartar la tierra parte a parte
a dentelladas secas y calientes.
Quiero minar la tierra hasta encontrarte
y besarte la noble calavera
y desamordazarte y regresarte.
Volverás a mi huerto y a mi higuera:
por los altos andamios de las flores
pajareará tu alma colmenera
de angelicales ceras y labores.
Volverás al arrullo de las rejas
de los enamorados labradores.
Alegrarás la sombra de mis cejas,
y tu sangre se irán a cada lado
disputando tu novia y las abejas.
Tu corazón, ya terciopelo ajado,
llama a un campo de almendras espumosas
mi avariciosa voz de enamorado.
A las aladas almas de las rosas
del almendro de nata te requiero,
que tenemos que hablar de muchas cosas,
compañero del alma, compañero.
Así pues, el duelo comprende los pensamientos, sentimientos, comportamientos y reacciones fisiológicas; en su experiencia influyen múltiples factores enormemente variables; veremos que el cuadro va pasando desde el duelo agudo, intenso y disruptivo, hasta el llamado «duelo integrado» o resuelto, en el que la pérdida se «integra» o incorpora a la experiencia vital dejando un poso agridulce. Este progreso suele ser errático y puede resultar difícil de dilucidar mientras está sucediendo. Las archiconocidas fases del duelo (negación, ira, negociación, depresión y aceptación) no se producen siempre ni necesariamente en ese orden (lo sentimos, Dra. Kübler-Ross). Y por supuesto, tampoco hay un tiempo fijo para atravesar esas fases y llegar a la resolución del duelo.
Duelo agudo
La marca distintiva del duelo agudo es la prominencia de los pensamientos y recuerdos, acompañados de tristeza y añoranza. El poeta nos lleva de la mano a sus características:
- Sentimientos intensos de querer estar con la persona fallecida.
- Pensamientos y recuerdos del fallecido que inundan la mente, insistentes, a veces incluso alucinaciones.
- Frustración y tristeza por la imposibilidad de volver a estar juntos.
- Atracción por objetos y actividades asociados al fallecido.
- Alteraciones del apetito y el sueño, junto con síntomas somáticos (palpitaciones, mareo).
- Retracción social y desinterés por otras personas y actividades.
- Confusión sobre la identidad propia y sensación de estar perdido sin el fallecido.
- Incredulidad y dificultades de aceptación de la pérdida.
- Alteraciones de la atención, concentración o memoria.
La teoría del apego indica que estamos motivados biológicamente a lo largo de la vida a formar relaciones estrechas y seguras con unas pocas personas. Estas son aquellas a los que queremos y nos quieren: suponen un puerto seguro al que regresar en períodos de estrés y una base de seguridad desde la que es posible explorar el mundo, aprender y aventurarse. Nuestros seres queridos contribuyen a nuestra sensación de identidad y pertenencia. Las representaciones de las relaciones de apego están internalizadas, y tienden a ser estables y presentar resistencia al cambio; además, influyen en múltiples aspectos del funcionamiento cotidiano, tanto conscientes como inconscientes.
Entonces, el duelo rompe el apego: el período de aprendizaje en el que las representaciones internas del fallecido no están alineadas con la realidad de la pérdida y la disrupción de planes y objetivos marcan el duelo agudo. A medida que vamos siendo plenamente conscientes de la irreversibilidad y las consecuencias de la pérdida, la representación mental de la relación de apego se revisa y se redefinen los objetivos y planes propios. Sigue existiendo una conexión interna con el fallecido, pero la naturaleza de esa conexión ha cambiado.
Recordemos que, estadísticamente, la mayoría moriremos «de viejos», y la mayor parte de las personas «hacen» su duelo con el apoyo de familia y amigos, pasando gradualmente en el tiempo del duelo agudo al integrado.
Factores que influyen en el duelo
En la vivencia del duelo y en su expresión («luto») intervienen múltiples factores. Lo que sigue es un intento de sistematización sin afán de exhaustividad de los elementos que participan.
- Relación con la persona fallecida: de muchas muertes, decimos en español para consolarnos que «es ley de vida». Es obvio que cuanto más cumpla esa ley de vida, más probable es que el duelo se resuelva sin problemas. Así, los estudios coinciden en señalar que los duelos que más se complican son los secundarios a la muerte de un hijo. Pero además hay que considerar los roles que desempeña una persona; pensemos en una pareja convencional, «toda la vida» juntos: al viudo se le ha muerto además su cocinera, limpiadora, ama de llaves, community manager y hasta estilista/personal shopper que le elije la ropa cada día. La viuda, por su parte, se quedará sin chófer, fontanero, electricista, «manitas» y asesor fiscal. No es de extrañar que en Países Bajos, cuya ley de eutanasia data de 2001, estén en aumento las solicitudes conjuntas.
- Tipo de muerte: las muertes súbitas, con violencia o accidentales producen un duelo agudo relativamente intenso, mientras que las secundarias a enfermedades largas permiten adaptarse progresivamente a la pérdida, el famoso «duelo anticipado» que ahorra el sufrimiento cuando se produce al fin el fallecimiento. De todos los tipos de muerte, las debidas al suicidio son las más complejas.
- Factores culturales: estos comprenden tanto los no específicos del duelo (raza, orientación sexual, estatus socioeconómico, afiliación religiosa, comunidad, conceptualización del malestar, estresores y apoyos psicosociales, formas de afrontar y buscar ayuda) como los específicos (funerales, rituales tras el fallecimiento, personas que asisten y expresión del duelo y luto por los miembros de la comunidad, ocasiones para el recuerdo, prácticas específicas del duelo, creencias de la comunidad).
Duelo y salud
Es de sobra conocida la asociación entre duelo y problemas de salud, tanto física como mental. Aquellos en duelo tienen más probabilidades de sufrir múltiples enfermedades, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, artritis, cáncer, diabetes y cirrosis hepática: a estos resultados contribuyen probablemente el debilitamiento del sistema inmunitario secundario al estrés, el estilo de vida poco saludable (mayor consumo de alcohol, tabaquismo, empeoramiento de la nutrición), no acudir a las consultas médicas, el sueño de mala calidad y la pérdida de peso involuntaria que con frecuencia acompañan al duelo. Además, la mortalidad por todas las causas también está aumentada, y este aumento posiblemente se mantiene años.
Y en cuanto a la salud mental, muchas de las características del duelo agudo entran de lleno en este campo. Para no «patologizar» el duelo, es conveniente hacer un «diagnóstico diferencial» de este con la depresión mayor y el trastorno de estrés postraumático sobre todo, y con el trastorno de duelo persistente del que hablaremos a continuación.
A pesar de los temores suscitados cuando el DSM-5 eliminó la exclusión del duelo (que no permitía establecer el diagnóstico de depresión mayor en los 2 meses siguientes al fallecimiento de un ser querido), los estudios han demostrado que los médicos somos capaces de distinguir entre estas entidades, y no hay una «medicalización» indebida de lo que a fin de cuentas es una parte ineludible de la vida para la mayoría.
Ahora bien, sí hay que diagnosticar y tratar los trastornos mentales asociados al duelo, en los que este funciona como desencadenante o agravante: trastornos depresivos, de ansiedad, TEPT, trastornos del sueño y somatomorfos, consumo de sustancias, y el trastorno de duelo persistente con el que acabaremos este artículo.
Trastorno de duelo persistente
Históricamente, ha recibido los nombres de duelo crónico, complejo, complicado, patológico, traumático y no resuelto, pero se ha elegido el término de ‘duelo persistente’ y está incluido en el DSM-5-TR y en la 11.ª edición de la clasificación internacional de enfermedades (CIE). Este es un cuadro que se diferencia del duelo agudo por la persistencia de emociones fuertes y/o pensamientos obsesivos sobre el fallecido asociados con malestar y/o deterioro significativo durante un período prolongado de tiempo, al menos 6-12 meses después del fallecimiento.
Se ha encontrado que la prominencia y persistencia de ciertos elementos del duelo podrían presagiar el trastorno de duelo persistente:
- Imaginar escenarios alternativos.
- Culparse a uno mismo o a otros por el fallecimiento.
- Juzgar el duelo propio.
- Ideas catastrofistas acerca del futuro.
- Evitar recordatorios que generan un duelo intenso, como actividades compartidas con el fallecido.
- Centrarse excesivamente en intentar sentirse cerca de la persona mediante la estimulación sensorial, como oler su ropa, escuchar su voz grabada o ver fotos y vídeos.
- Problemas para regular emociones intensas.
Se considera que este cuadro tiene un tratamiento específico psicoterapéutico, reservando los psicofármacos para los trastornos concomitantes.
Y ponemos fin a estas líneas con un par de frases que lo resumen todo: el duelo es la forma que adopta el amor cuando muere un ser querido, y la adaptación a esa pérdida es que la conexión con el fallecido pasa poco a poco de inundar la mente a residir cómodamente en el corazón.
Sobre la autora
Alicia Fraile es psiquiatra en SINEWS con más de 20 años de experiencia en psiquiatría clínica general. Ha trabajado en daño cerebral, Centros de Salud Mental, psiquiatría laboral, accidentes de trabajo y su repercusión en psiquiatría (trastorno de estrés postraumático, trastornos adaptativos), pacientes con problemas de salud crónicos y por supuesto con los cuadros más frecuentes de nuestro campo: ansiedad, depresión, insomnio, trastorno obsesivo-compulsivo.
