Cómo influye la menopausia en la salud mental

«Siempre había dormido bien, solo los disgustos más gordos me quitaban el sueño. Y llegó la menopausia. No volví a dormir seguido ni una sola noche». Ana, en la consulta.

«Yo no había querido tener hijos, pero de forma voluntaria. A partir de ese momento, la libertad de elegir ya no existía. Pasé un proceso de duelo por la melancolía de lo que ya no puede ser. Fue duro. Si a eso le añades los cambios físicos que he tenido, los sofocos que me han impedido desarrollar mi trabajo con normalidad, mi vida con normalidad, cualquier cosa con normalidad, pues fue un proceso difícil» Mamen Mendizábal, periodista. «Hablemos de menopausia» El País Semanal, 5 de mayo de 2024.

«Estoy desquiciada, lloro por cualquier cosa, salto a la mínima, no me aguanto ni yo. Nadie te cuenta cómo es esto, hablan de sofoquitos y ya, somos invisibles». Raquel, en la consulta.

La menopausia es uno de los integrantes más notorios del grupo de las cosas que nunca se dicen, ya sabéis, las parientes pobres de las cosas que siempre se dicen (A. González-Cano). Esta desinformación y la cultura de la vergüenza, junto a la ausencia de este tema en cualquier medio han sido la tónica dominante de siglos, hasta tal punto que el libro ¡de 500 páginas! de la ginecóloga canadiense-estadounidense Dra. Jen Gunter «Manifiesto por la menopausia» (Libros Cúpula, 2022) fue un best-seller: venía a desmontar mitos, poner fin a miedos instilados, y empoderar a las mujeres mediante información objetiva y veraz.

En su definición biológica más sencilla, la menopausia está marcada por el fin de los períodos menstruales (como expresión de la insuficiencia ovárica) y es un «no diagnóstico» establecido a posteriori tras 12 meses sin regla. Previo a ese momento hay un tiempo variable de irregularidades menstruales, denominado «premenopausia» que suponen un cambio respecto al patrón previo, y el término «perimenopausia» engloba todos estos fenómenos. Aunque la falta de menstruaciones es la manifestación más obvia de la menopausia, son los ovarios (y sus hormonas) los que están «fallando»: dejan de producir los óvulos y las hormonas que marcan los años fértiles de la vida de la mujer. Esta falta de esteroides afecta a múltiples sistemas y provoca un mayor riesgo de enfermedades, relacionado con la osteoporosis, la demencia y la cardiopatía.

No se trata de ninguna enfermedad y, sin embargo, hablamos de «síntomas» y «tratamientos». La comunidad médica oscila entre no hacer ningún caso «es una fase natural, abanico para los sofocos y ya» y recetar indiscriminadamente: ya hay voces que alertan de la excesiva medicalización de la menopausia. Nunca está de más recordar que hay tantas menopausias como mujeres y que cada decisión sobre posibles tratamientos tendrá que ser individualizada y consensuada.

Los «síntomas» o manifestaciones clínicas consideradas fundamentales en la menopausia, en cuanto a su asociación con la transición y la posibilidad de ser tratados con hormonas, son cuatro: síntomas vasomotores/sofocos, síntomas genitourinarios, alteraciones del sueño y dificultades cognitivas/del ánimo. Todos ellos pertenecen directamente al campo de la salud mental o bien tienen un impacto considerable en esta.

Sufridos por hasta el 80% de las mujeres, son por supuesto más la norma que la excepción: aparecen de media 4,5 años después del último período menstrual y duran 7,4 años de mediana; «tienden» a desaparecer después de unos años, pero muchas mujeres los experimentan más de una década. Cerca del 50% de las mujeres que presentan estos síntomas antes de la menopausia los tendrán de forma persistente 10 años o más después de su última regla.

Consisten en una oleada de calor que comienza en la parte superior del tórax y la cara y a continuación se desplaza por todo el cuerpo. Cuando aparecen durante el sueño se llaman «sudores nocturnos» y dificultan mucho el dormir. Algunas mujeres sufren unos pocos en toda su vida mientras que otras presentan varios cada hora, con enorme repercusión sobre su vida cotidiana.

El tratamiento abarca desde lo que podríamos llamar «remedios de sentido común» (abanico, vestirse con varias capas de ropa), hasta evitar desencadenantes (alcohol, cafeína -en algunas mujeres), y además terapia cognitivo-conductual, acupuntura, pérdida de peso, fármacos no hormonales (antidepresivos, clonidina, gabapentina; solo paroxetina y fezolinetant están aprobados por la FDA con este fin) y hormonas en diversas formulaciones. Otros abordajes, como yoga, ejercicio, consumo de ácidos grasos omega-3 y cimicífuga (cohos negro) no han demostrado ser eficaces.

Sequedad vaginal, dispareunia y síntomas urogenitales son menos frecuentes que los anteriores, pero aún así muy frecuentes, en 25-50% de las mujeres. Cuentan sequedad, irritación crónica o quemazón de la vagina y la vulva. Puede haber sangrado y dolor en el coito y ausencia de lubrificación. También aparece polaquiuria (aumento de la frecuencia de micciones con escasa cantidad) con disuria (molestias al orinar), uretritis e infecciones de orina frecuentes.

Estos problemas reflejan teóricamente la falta de hormonas y la ausencia de exposición a los estrógenos del epitelio vaginal y de las vías urinarias. Desafortunadamente, y a diferencia de los vasomotores, los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia no se resuelven espontáneamente con el tiempo. Se tratan eso sí de forma muy eficaz con tratamientos tópicos: estrógenos, hidratantes o lubricantes. Aunque se ha puesto de moda, el tratamiento con láser de la vagina no mejora estas manifestaciones tan molestas.

Si los dos problemas anteriores influyen obviamente en la salud mental, este tiene un impacto en absoluto desdeñable: de hecho, algunos autores creen que los trastornos mentales de la menopausia son secundarios en su mayor parte al mal dormir, si bien no todos los estudios (epidemiológicos) encuentran una relación clara entre la insuficiencia ovárica y el sueño. Las mujeres con más problemas de sueño son aquellas con insomnio a menor edad, mucho antes de la menopausia, como no podía ser menos. Y recordemos que cumplir años se asocia con dormir peor, de modo que no siempre es fácil decidir qué factor es el «culpable».

Queda claro que los sofocos durante la noche empeoran sobremanera el sueño, causando múltiples despertares y sueño poco reparador. Además, incluso sin sofocos, la arquitectura del sueño en las mujeres menopáusicas muestra más alteraciones en la segunda mitad de la noche, con disrupción del sueño REM. Es importante no achacar a la menopausia todos los problemas de sueño de las mujeres de esta edad, y hacer un diagnóstico descartando otros trastornos (síndrome de apnea del sueño, piernas inquietas, etc.) como en las demás etapas de la vida.

Aquí sí entramos ya de lleno, sin excusas, en la salud mental. Los problemas del ánimo guardan una relación compleja con la menopausia. Los síntomas depresivos se asocian con los sofocos nocturnos y la alteración del sueño, hecho indicativo de la estrecha relación entre sueño y ánimo. Múltiples estudios bien diseñados han identificado a la transición menopáusica como un período de vulnerabilidad para la depresión en mujeres de mediana edad; en este período, la probabilidad de sufrir depresión por primera vez es 2-4 veces mayor. La ansiedad y los sofocos concomitantes predicen depresión mayor durante este tiempo.

Queda claro que, aunque las hormonas (o su falta) sean las responsables últimas de estos problemas, en los casos de trastornos del ánimo moderados y graves la terapia hormonal no constituye el tratamiento de primera línea. En otro caso, puesto que a menudo es difícil desentrañar los diversos factores contribuyentes de la alteración del ánimo (sofocos, alteraciones del sueño), resulta mejor hacer una prueba corta con tratamiento hormonal, si es posible, que utilizar múltiples compuestos específicos para el ánimo, el sueño y los sofocos con el fin de determinar qué síntomas se deben a la transición menopáusica y cuáles son independientes de esta.

Recordemos la frase del principio: hay tantas menopausias como mujeres. Esto supone que la decisión de utilizar tratamientos y cuáles de ellos tendrá que individualizarse en cada caso.

En lo que respecta a los problemas de salud mental «desencadenados», «causados», o quizás simplemente «asociados» a la menopausia, una opción razonable sería considerar esta como otra más de las innumerables «etiologías» o factores asociados a los trastornos mentales, es decir, tratarlos cuando sea posible o deseable, emplear las estrategias adecuadas a la gravedad del trastorno y, siempre, consensuar el abordaje terapéutico con la mujer. Este es un campo ejemplar de lo curativo que resulta eso que llamamos pomposamente «psicoeducación»: escuchar con atención lo que sucede y explicarlo con términos sencillos alejados de la jerga científica para empoderar realmente a la mujer y permitir que tome sus propias decisiones.

Y me gustaría terminar estas líneas con una reflexión dirigida a todos aquellos que están alzando su voz en contra de lo que consideran una «medicalización excesiva» de la menopausia. Con el grado de desarrollo actual del que disfrutamos este parece un debate estéril. Tantas y tantas cosas que se consideraban naturales hace un siglo, como el dolor, las infecciones mortales, la mortalidad temprana, han dejado de serlo gracias a esa presunta medicalización que no es objeto de debate. ¿Por qué la menopausia habría de ser diferente? ¿Por el mismo motivo por el que generó tantas controversias -afortunadamente superadas- la analgesia en el parto? (Curiosamente, nunca he oído a ningún autor de relumbrón quejarse de la excesiva medicalización de los cólicos nefríticos, también muy naturales para todos aquellos cuyo riñón es propenso a fabricar piedras). ¿O tal vez es porque la menopausia ha sido invisible y así debería seguir siendo? En palabras de la Dra. Gunter «No hay mayor acto de feminismo que hablar de un cuerpo menopáusico en la sociedad actual».

Alicia Fraile es psiquiatra en SINEWS con más de 20 años de experiencia en psiquiatría clínica general. Ha trabajado en daño cerebral, Centros de Salud Mental, psiquiatría laboral, accidentes de trabajo y su repercusión en psiquiatría (trastorno de estrés postraumático, trastornos adaptativos), pacientes con problemas de salud crónicos y por supuesto con los cuadros más frecuentes de nuestro campo: ansiedad, depresión, insomnio, trastorno obsesivo-compulsivo.